Эндометриоз

Эндометриоз – гормонозависимое заболевание женской половой системы, заключающееся в развитии клеток эндометрия за пределами внутреннего слоя стенки матки.

Клетки эндометрия, находящиеся за пределами матки, изменяются по аналогии со слизистой, находящимися в матке: растут, готовятся к имплантации яйцеклетки, отторгаются. При отторжении за пределами матки, вместо менструального кровотечения, кровь с отторгнувшейся слизью попадает в область малого таза или межклеточное пространство, вызывая тем самым асептический воспалительный процесс, проявляющийся болью, вздутием живота. Болезненные проявления зависят от локализации эндометриоидного очага.

Характеристика эндометриоза

Эндометриоидные клетки, расположенные вне матки, имеют высокую особенность к делению и очень низкий уровень генетически запрограммированного отмирания. Такие клетки на протяжении очень длительного времени сохраняют способность к выживанию и распространению.

Рассматривая молекулярно – биологическую особенность эпителия в очагах эндометриоза, можно сказать, что он идентичен гиперплазированному эндометрию – эндометрию с более активным и агрессивным ростом.

После миомы матки и воспалительных заболеваний малого таза, данное заболевание занимает третье место по частоте распространённости среди женской части населения.

В большинстве случаев, эндометриоз является преимущественно доброкачественным процессом и только в 1 – 2 % - злокачественным. Только вот проследить процесс перехода от доброкачественного проявления заболевания к злокачественному возможно лишь на ранних сроках.

Причины эндометриоза

  1. Эндометриальная. Проникновение через лимфу и кровеносные сосуды клеток эндометрия в различные органы и ткани, с их дельнейшей имплантацией.
  2. Имплантационная. Клетки эндометрия с менструальной кровью переносятся через маточные трубы в брюшную полость и имплантируются на брюшине, сальнике, кишечнике и других органах. Предрасполагающими факторами к возникновению ретроградной (обратной) менструации являются загиб матки, особенности строения и расположения маточных труб, психоэмоциональный стресс, травмы передней брюшной стенки и сильные физические нагрузки в период менструации.
  3. Эмбриональная (дизонтогенетическая). Возникает в следствии генетической ошибки во время закладки и развития эндометриоидной ткани, а также развития эндометриоидной ткани из остатков мюллеровых протоков.
  4. Метапластическая. Перерождение (метаплазия) эмбриональной брюшины в эндометриоидную ткань.

Особенности эндометриоза

  • Цикличность согласно фазам менструального цикла. Измененный эндометрий претерпевает те же изменения, что и нормальный эндометрий в полости матки: он растет, секретирует, отторгается (т.е. менструирует). Этим объясняется цикличность (периодичность) возникновения болевых ощущений.
  • Эндометриоз имеет способность к инвазии - росту за счет разрушения и прорастания окружающих его тканей.
  • Наблюдается способность эндометриоза к распространению эндометриоидных клеток по лимфатическим и кровеносным сосудам в органы и ткани, находящиеся на значительном расстоянии от первичного очага.

Класифицируют:

1) наружный генитальный эндометриоз, к которому относятся эндометриоз яичников и тазовой брюшины.

2) внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз), при котором эндометрий «врастает» в миометрий (мышечная ткань матки). В следствии матка приобретает округлую или шаровидную форму и увеличивается в размерах, которые характерны для 5-6 недель беременности. Достаточно часто аденомиоз у больных сочетается с миомой матки, поскольку эти процессы имеют похожие механизмы развития.

По распространению и глубине поражения тканей, различают 4 степени заболевания:

I степень — единичные поверхностные очаги.

II степень — несколько более глубоких очагов.

III степень — множество глубоких очагов эндометриоза, небольшие эндометриоидные кисты одного или обоих яичников, тонкие спайки брюшины.

IV степень — множество глубоких очагов, большие двусторонние эндометриоидные кисты яичников, плотные сращения органов, прорастание влагалища или прямой кишки.

По локализации данное заболевание делится на две группы:

1) генитальный (половой) эндометриоз, который, в свою очередь, подразделяется на внутренний и наружный. Внутренний генитальный эндометриоз распространяется на матку и маточные трубы. К наружному генитальному эндометриозу относится ретроцервикальный (позадишеечный) эндометриоз, эндометриоз клетчатки малого таза, круглых маточных связок, эндометриоз яичников, эндометриоз влагалища, эндометриоз влагалищной части шейки матки, эндометриоз наружных половых органов, эндометриоз промежности и др.

2) экстрагенитальный (внеполовой). Проявляется в кишечнике, брыжейке (связке кишечника), сальнике, мочевом пузыре, пупке, паховом канале, легких, послеоперационных рубцах, на конечностях, других участках тела и органах.

Эндометриоз яичников

Является одним из самых частых по локализации наружного генитального эндометриоза и диагностируется примерно у 50 % больных. Выделяют 2 формы эндометриоза яичников:

  • малая форма, при которой отдельные очаги эндометриоидной ткани могут проявлятся на одном или обеих яичниках. Эти очаги регулярно менструируют, тем самым вызывая локальную воспалительную реакцию. Следствием этого воспалительного процесса являются боли в паховых областях за 1-5 дней до и во время менструации, а при вовлечении в процесс брюшины — вздутие и болезненность живота;
  • эндометриоидные кисты. Стенка эндометриоидной кисты представлена эндометриоидными клетками, а содержимое полости представляет густую менструальную кровь. Эндометриоидная киста имеет коричневый цвет.

При эндометриозе яичников, в следствии длительной локальной воспалительной реакции, возникающей вокруг эндометриоидного очага, возможно снижение фолликулярного запаса. Дополнительным фактором бесплодия при эндометриозе яичников является нарушение гормонообразующей функции яичников и гипоталамо-гипофизарной регуляции на фоне длительного болевого симптома.

Эндометриоз шейки матки

Очаги эндометриоза на шейке матки напоминают «глазки» вишневого цвета, увеличиваясь в диаметре до менструального цикла и, соответственно, уменьшаясь после.

Механизм развития заболевания.

В здоровом организме при каждом менструальном цикле в случае не оплодотворения яйцеклетки поверхностная ткань эндометрия отторгается и выводится из матки вместе с кровью, вытекающей из сосудов матки. В некоторых случаях происходит заброс менструальной крови в брюшную полость по маточным трубам, где клетки эндометрия прививаются и начинают разрастаться. Этот процесс даёт начало наружному эндометриозу. При внутреннем эндометриозе клетки эндометрия "врастают" в мышечный слой матки.

Эндометриоз – симптомы.

  1. Проявление циклических болей в тазу (характерно перед менструальным циклом).
  2. Усиление и удлинение менструальных кровотечений.
  3. Болезненный половой акт.
  4. Боли при опорожнении кишечника или мочевого пузыря.

Диагностика эндометриоза.

Проходя обычный гинекологический осмотр, об эндометриозе может свидетельствовать напряжение в области матки и Дугласова пространства. Диагностирование заболевания с помощью ультразвукового датчика не является эффективным, поскольку большинство узлов эндометриоза таким образом увидеть не возможно.

На сегодняшний день единственным методом диагностирования эндометриоза является лапароскопия.

Особенно трудна диагностика врожденных форм эндометриоза, развивающихся в первые годы после начала менструального цикла. У больных эндометриозом в подростковом возрасте нередко встречаются различные пороки развития половых органов.

Наиболее трудно распознать эндометриоз после наступления менопаузы. Вследствие редкой встречаемости (на постменопаузу приходится всего лишь 5% всех наблюдений эндометриоза) и неясности причин и развития данного заболевания в период угасания функции яичников, диагностировать эндометриоз клинически или гистологически, ориентируясь на соскоб слизистой оболочки полости матки, практически не возможно.

С целью диагностики эндометриоза проводится целый ряд вагинальных и ректовагинальных исследований:

  • ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза;
  • магниторезонансная томография (МРТ);
  • гистероскопическое исследование — исследование полости матки с помощью оптико-волоконного прибора гистероскопа;
  • лапароскопическое исследование малого таза;
  • цистоскопия;
  • колоноскопи;
  • кольпоскопическое исследование;
  • биопсия (забор, получение фрагмента ткани) и гистологическое исследование оперативного материала (тканей, полученных во время операции).

Вагинальное и ректовагинальное исследования позволяют выявить увеличение матки и шарообразную форму матки, характерные для эндометриоза II и III степени, а также определить загиб матки, болезненность при смещении матки и яичников и наличие рубцовых изменений (узелков) во влагалище, заднем своде, придатках матки и ректовагинальной перегородке.

Профилактика эндометриоза

  1. В период менструального цикла необходимо избегать сильных физических нагрузок, с целью предотвращения ретроградного заброса крови в маточные трубы, малый таз и брюшную полость.
  2. Приём комбинированных оральных контрацептивов (КОК) предотвращает возникновение гиперпластических процессов в эндометрии (полипов, гиперплазии эндометрия, эндометриоза, трофобластической болезни и т.д.), снижают риск проведения внутриматочных лечебно – диагностических манипуляций и травматизации слизистой и мышечной оболочки матки.

Лечение эндометриоза

Лечение боли

Болевой синдром при эндометриозе значительно снижает качество жизни пациентов. Для его подавления применяются простые анальгетики в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС).

Гормональная терапия

Медикаментозная гормональная терапия эндометриоза с применением прогестерона, монофазных комбинированных оральных контрацептивов, была широко распространена до появления лапароскопических методик лечения.

Хирургическое лечение

Подразумевает полное удаление очагов эндометриоза (узлов) любым из хирургических методов. В настоящее время применяются резекция, электрокоагуляция и лазерная вапоризация. Многие хирурги считают, что резекция позволяет более качественно удалить все узлы, особенно крупных размеров, которые могут не полностью исчезнуть после вапоризации или электрокоагуляции.

Операции при тяжелых стадиях эндометриоза с вовлечением толстого кишечника, мочевого пузыря и заращением Дугласова пространства, могут включать резекцию кишки, мочевого пузыря и реимплантацию мочеточников. Удаление матки и придатков в настоящее время применяется все реже, большинство методик сосредоточено на удалении только очагов эндометриоза и восстановления нормальной анатомии тазовой области.